Tromboembolija pluća

Lutajući ugrušak kao pritajena opasnost 

Začepljenje krvnih sudova pluća izazvano trombom može da ima asimptomatske oblike u kojima se otkriva slučajno, ali i najteže forme u kojima je prva manifestacija naprasna smrt. Ovo stanje može da pogodi gotovo svaku osobu, pa ga treba imati na umu kako ne bi promaklo kao nedijagnostikovano i nelečeno, upozorava mr sci. med. dr Vojkan Čvorović, internista kardiolog u Opštoj bolnici Bel Medic

Embolija pluća može da pogodi gotovo svaku pa i potpuno zdravu osobu, i može da bude životno ugrožavajuća, ali fatalne posledice ovog mahom urgentnog i relativno učestalog stanja značajno se smanjuju njegovim blagovremenim otkrivanjem i lečenjem. U najširem smislu reči, plućna embolija je opstrukcija protoka u plućnoj arteriji i njenim granama izazvana embolusom - biološkim materijalom, stranim telom ili čak vazduhom - koji cirkulacijom dospeva u pluća iz udaljenog dela tela. U užem smislu, međutim, obično je reč o plućnoj tromboemboliji, izazvanoj biološkim materijalom, odnosno krvnim ugruškom (trombom) koji uglavnom potiče iz dubokih vena donjih ekstremiteta ili karlice, te su duboka venska tromboza i embolija pluća neodvojivi sled u procesu koji medicina označava kao venski tromboembolizam. Prema globalnoj učestalosti, plućna tromboembolija je na visokom trećem mestu među kardiovaskularnim bolestima, sa godišnjom incidencom od 100 do 200 slučajeva na 100.000 ljudi. 

Mr sci. med. dr Vojkan Čvorović, internista kardiolog u beogradskoj Opštoj bolnici Bel Medic, napominje da se tromboembolija pluća najčešće javlja zamaskirana vrlo raznolikim i nespecifičnim simptomima, pa zato ističe da lekari treba stalno da je imaju na umu kako ne bi promakla kao nedijagnostikovana i nelečena. Jedna velika evropska studija iz 2004. godine, rađena na uzorku od oko 317.000 smrtnih slučajeva izazvanih tromboembolijom pluća, pokazala je, naime, da je uzrok bio otkriven u svega sedam odsto slučajeva, dok kod ostalih 93 odsto nije dijagnostkovan; 34 odsto fatalnih ishoda registrovano je kao naprasna smrt. 

Simptomi i patofiziologija

Tromboembolija pluća se teško prepoznaje zbog toga što simptomi veoma variraju u zavisnosti od brojnih faktora: obima zahvaćenosti krvnih sudova (masivnosti embolije), veličine tromba, kao i opšteg zdravstvenog stanja pacijenta, posebno ako on već ima neku od kardiovaskularnih ili drugih bolesti koje mogu da prikrivaju emboliju. Široka lepeza njenog ispoljavanja obuhvata i asimptomatske oblike u kojima se otkriva slučajno, kao i najteže forme u kojima je prva manifestacija naprasna smrt. U težim slučajevima, najčešći simptomi plućne tromboembolije su nedostatak vazduha (otežano disanje, „gušenje“), bol u grudima, bilo da je pleuralni (s pojačanjem pri udisaju) ili retrosternalni (iza grudne kosti), sinkopa (prolazni gubitak svesti), kašalj (posebno ako je praćen krvavim ispljuvkom). Ukoliko uz ove simptome ima i spoljnih znakova duboke venske tromboze - otok ili crvenilo nogu, „zapaljen“ krvni sud - verovatnoća da je reč o tromboemboliji pluća raste. 

Govoreći o patofiziologiji plućne tromboembolije, doktor Čvorović podseća na uzroke nastanka krvnih ugrušaka (trombova) i komplikacije koje ugrušci nošeni cirkulacijom (embolusi) mogu da izazovu unutar grudnog koša i pluća, odnosno na poremećaj razmene gasova i preopterećenje desne srčane komore.

Etiološki, prema takozvanoj Virhovljevoj trijadi, u predispoziciji za nastanak tromba učestvuju tri faktora: pojačana koaguabilnost krvi, venska staza (usporen protok krvi) i oštećenja endotela (unutrašnjeg zida) vena. Prirodni sistem koagulacije krvi podrazumeva ravnotežu koagulacionih i antikoagulacionih sila, kao i interakciju koagulacionog i fibrinolitičkog delovanja (prirodne trombolitičke aktivnosti), što sve zajedno, u normalnim okolnostima, sprečava zgrušavanje krvi, odnosno iskrvarenje pri manjim povredama. Rizik za stvaranje tromba nastaje onda kad, u tom složenom sistemu, dođe do neravnoteže u korist veće koaguabilnosti, što je slučaj kod trombofilija (genetske bolesti), postojanja malignih bolesti (gde sam tumor luči prokoagulantne materije), bolesti srca, ali i kod žena u trudnoći, pri uzimanju oralnih kontraceptiva, kod primene hormonske supstitucije u menopauzi... 

Venska staza takođe povećava trombotički rizik, pre svega u okolnostima produžene imobilizacije. Pacijenti dugo vezani za postelju zbog povreda nogu ili nakon operacija, a posebno nakon povreda kičmene moždine koje desetostruko uvećavaju taj rizik, podložniji su stvaranju tromba; isto to važi i za duga mirovanja u drugim, manje ili više uobičajenim životnim situacijama kao što su duga putovanja (interkontinentalni avionski letovi, celodnevne automobilske vožnje) ili predugo sedenje za kompjuterom. Krvni ugrušak može biti posledica oštećenja venskog endotela (unutrašnjeg zida krvnog suda), pri operacijama vena na primer, ali i posledica infekcije izazvane unosom bakterija intravenskom injekcijom. 

Kad embolus dospe do grudnog koša i zaglavi se u plućnoj arterijskoj/venskoj cirkulaciji, opstrukcija krvotoka izaziva još dva poremećaja: poremećaj ventilacije (disanja) i razmene gasova, i preopterećenje desne srčane komore. Disajni putevi su prohodni, ali zastoj krvi onemogućava distribuiranje i preuzimanje kiseonika, te se taj poremećaj, takozvana ventilaciono-perfuziona neusaglašenost, manifestuje osećajem „gušenja“. Takođe, blokiran ili otežan protok krvi kroz plućne arterije, arteriole i njihove grane povećava vaskularnu rezistenciju, što je rezultat ne samo mehaničke opstrukcije krvnih sudova već i istovremenog lučenja potentnih vazokonstriktornih supstanci. Desna srčana komora u tim okolnostima i dalje nastoji da ispumpa dovoljno krvi, ali se u borbi sa poremećajem uvećava i slabi, te do najvećeg broja smrtnih slučajeva dolazi upravo zbog slabosti desne komore srca. Pored toga, uvećanje desne srčane komore deluje i na levu komoru srca, koja ne može dovoljno da se napuni krvlju, te se smanjuje minutni volumen leve komore i često dolazi do remećenja sinhronosti srčanog rada. U tim najtežim situacijama pacijent može da uđe u hipotenziju i u kardiogeni šok iz koga ponekad nema povratka. U slučajevima naprasne smrti zbog plućne tromboembolije, jedan broj pacijenata verovatno podlegne i fatalnim aritmijama. 

Kompleksna dijagnostika

Mr. dr Čvorović podseća da na tromboemboliju pluća treba češće posumnjati kako ne bi promakla prikrivena drugim kardivaskularnim oboljenjima. Kad postoji sumnja, primenjuju se odgovarajući skorovi (score - bodovanje) koji pomažu lekaru u proceni verovatnoće da li je zaista reč o ovom stanju, na osnovu kojih odlučuje o potrebi i izboru dalje dijagnostike. Nakon eventualne dijagnostičke potvrde tromboembolije pluća testovima krvnih parametara i imidžing metodama, stepen rizika po pacijenta procenjuje se uz pomoć PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) skora, od čega zavisi vrsta terapije. 

Verovatnoća da je u pojedinačnom slučaju reč o tromboemboliji pluća procenjuje se bodovanjem postojećih simptoma i predisponirajućih faktora koji se utvrđuju anamnezom i kliničkim pregledom. Uz pomoć skora (Ženevski skor, ili Vels skor), stepen verovatnoće se može definisati kao mali, srednji ili veliki, odnosno plućna embolija je verovatna/nije verovatna. U sledećem dijagnostičkom koraku, od velike pomoći je laboratorijska analiza krvi na takozvani D dimer, parametar koji ukazuje na postojanje fragmenata fibrinske mreže iz sastava tromba, što može da potvrdi postojanje krvnih ugrušaka. D dimer je kod tromboembolije pluća gotovo uvek povišen, ali ne obavezno, te je vrlo značajan u slučajevima male ili srednje verovatnoće. Dr Čvorović objašnjava da uz takve skor rezultate, nizak D dimer upućuje da se plućna tromboembolija može dijagnostički odbaciti; ukoliko je, pak, skor verovatnoća velika, D dimer je nepotrebno tražiti jer može da ima lažno negativan rezultat.

MDCT angiografija

Plućna angiografija multidetektorskom kompjuterskom tomografijom (MDCT) danas je suverena dijagnostička metoda za otkrivanje tromboembolije pluća. Uz pomoć kontrastnog sredstva koje se injektira u cirkulaciju pacijenta, ova osetljiva imidžing metoda pruža preciznu sliku plućne cirkulacije i detalje kao što su najsitniji trombovi, te se smatra gotovo zlatnim standardom u dijagnostikovanju tromboembolije pluća.  

Ultrazvučne metode - standardni UZ srca, transezofagijalna ehokardiografija, kompresiona venska ultrasonografija - veoma su značajne u proceni stanja pacijenta. Kod plućnih tromboembolija visokog rizika, kod hemodinamski nestabilnih pacijenata, UZ srca obično jasno pokaže uvećanje desne srčane komore, može da prati i njenu kontraktilnost, a u nekim slučajevima i da omogući merenje plućne hipertenzije i drugih parametara. Prema rečima dr Čvorovića, koji ima veliko iskustvo u UZ dijagnostici kardiovaskularnih bolesti, trombotska masa ponekad se i direktno vidi u veni kavi, u desnoj pretkomori i desnoj komori, zaglavljen u foramenu oval između desne pretkomore i leve pretkomore, u glavnom stablu ili granama plućne arterije. Transezofagijalni UZ, koji se izvodi specijalnom sondom kroz jednjak pacijenta, odlična je metoda za detektovanje (i do 80 odsto) trombova u plućnim tromboembolijama umerenog i višeg rizika. Dr Čvorović ističe da pomenute metode vrlo uspešno mogu da zamene MDCT plućnu angiografiju, i to ne samo u slučajevima kad ona nije dostupna. Ukoliko je pacijent sa tromboembolijom pluća hemodinamski nestabilan, pretpostavka je da kod njega već postoje svi (već opisani) pokazatelji kardiovaskularnih poremećaja, koji se jasno vide i UZ pregledom. Kompresiona venska ultrasonografija je UZ dubokih vena, koja takođe može da detektuje trombotske mase. Ukoliko je skorom verovatnoće utvrđena visoka verovatnoća za tromboemboliju pluća, i UZ dubokih vena „vidi“ ugrušak, dijagnoza je praktičnopostavljena, kaže dr Čvorović.

Od dijagnostičkim metoda na raspolaganju je, između ostalih, i ventilaciono-perfuziona scintigrafija, koja pripada domenu nuklearne medicine. Ona jasno može da pokaže ventilaciono-perfuzionu neusaglašenost, i u tom smislu je ravnopravna sa skenerskom dijagnostikom. Ukoliko i nakon MDCT plućne angiografije postoje neke nejasnoće, ove metode se kombinuju. Dr Čvorović dodaje da, kad je reč o stanju srca u tromboemboliji pluća, dragocene podatke daju i biomarkeri BNP (Brain natriuretic peptide), odnosno NT-proBNP, supstance koje se luče kao posledica prekomernog istezanja srčanog mišića, kao i troponin, koji svedoči o nekrozi mišićnih ćelija srca. Najnoviji biomarker te vrste je i H-FABP, protein srca koji vezuje masne kiseline a koji ukazuje na neki patološki proces u srčanom tkivu. 

Trombolitičko lečenje

Blagovremeno prepoznavanje, dijagnostika i lečenje od ključnog su značaja za sprečavanje komplikacija plućne tromboembolije i njen fatalni ishod. Lečenje je usmereno ka razlaganju tromba, bilo direktno putem trombolitičkog leka, ili indirektno, antikoagulantnim lekovima koji sprečavaju uvećanje trombotske mase i formiranje novih ugrušaka krvi, čime se ravnoteža pomera u korist prirodnih fibrinolitičkih agenasa.

U urgentnim stanjima, kad je pacijent hemodinamski nestabilan - u kardijalnom je šoku, sistolni krvni pritisak mu je niži od 90 mmHg, ili mu krvni pritisak za 15 minuta opadne za 40 mmHg, a to nije uzrokovano nekim drugim razlogom - reč je visokorizičnom pacijentu. Tada se preporučuje trombolitičko lečenje, farmakološka terapija koja je u stanju da brzo rastvori tromb - a u kombinaciji sa antikoagulantom terapijom. Davanjem u venu streptokinaze, urokinaze ili rekombinovanog tkivnog plazminogen aktivatora, do poboljšanja može da dođe već prvih dana, u nekim slučajevima već posle 24 do 48 sati. Budući da je reč o trombolitičkim medikamentima koji podrazumevaju i visok rizik od krvarenja, terapija je rezervisana uglavnom za životno ugrožene pacijente.  

Kod hemodinamski stabilnih pacijenata, terapija se određuje na osnovu stepena rizika procenjenog PESI skorom, koji uključuje vitalne parametre (krvni pritisak, puls, oksigenaciju, telesnu temperaturu i druge), ali i podatke kao što su godine starosti pacijenta, pol, predisponirajuća stanja. Svaki od navedenih parametara nosi određeni broj poena. Što je ukupni broj poena veći, to je lošija prognoza; najviše poena nosi izmenjeni mentalni status, te je on pojedinačno najnepovoljniji prognostički činilac. 

Antikoagulantna terapija

Antikoagulantna terapija je okosnica lečenja tromboembolije pluća nižeg i srednjeg, odnosno umerenog rizika (koji može biti umereno nizak i umereno visok). Dr Čvorović napominje da se antikoagulantna terapija - koja sprečava rast postojećih i formiranje novih trombova, i praktično daje šansu organizmu da se sam izbori sa trombozom - primenjuje i kod hemodinamski nestabilnih pacijenata, ali kao prethodnica i pratilac trombolitičke terapije. Glavni antikoagulantni lek decenijama je bio nefrakcionirani heparin, koji stimuliše prirodne antikoagulanse; on se koristi i danas, i zapravo se preporučuje uz trombolitičku terapiju zato što ima kraće vreme dejstva i zato što za njega postoji antidot (za slučaj rizika od krvarenja tokom trombolitičke terapije). Nova generacija heparina, niskomolekularni heparini imaju druge brojne prednosti nad neprečišćenim heparinom. Između ostalog, oni ne zahtevaju praćenje efekta leka na svakih nekoliko sati, kao klasični heparin. Takođe, klasični heparin može da dovede do pada broja trombocita, odnosno do takozvane heparinom indukovana trombocitopenije, što se kod novih heparina dešava znatno ređe. Štaviše, jedan od njih, fondaparinuks uopšte nema taj negativni efekt. 

Kod pacijenata koji su hemodinamski stabilni ali imaju disfunkciju desne srčane komore, pozitivne biomarkere i otkriven tromb, smatra se da je stepen rizika umereno visok. U takvim slučajevima postoji kontroverza, napominje dr Čvorović, oko toga da li pacijentu ipak treba davati trombolitičku ili samo antikoagulantnu terapiju, te se o tome odlučuje u svakom pojedinačnom slučaju. 

Kad je o kontraindikacijama reč, trombolitička terapija je isključena kod pacijenata sa velikim rizikom od krvarenja. Kod osoba koje su ikada imale hemoragijski moždani infarkt ili skorašnje veliko gastrointestinalno krvarenje, kod pacijenata koji imaju tumor mozga ili su u kratkom periodu pre dešavanja plućne embolije imali ishemijski moždani udar, veliku traumu, veliku operaciju ili povredu glave, moguća rešenja su hirurška embolektomija i perkutana kateterom vođena trombektomija. Primenjiva je i tromboliza, ali sa manjim dozama trombolitičkih agenasa. 

Novine u lečenju 

Budući da se lečenje tromboembolije pluća sprovodi u dužem periodu, ono se nastavlja oralnim antikoagulansima. Dužina trajanja terapije određuje se individualno, od slučaja do slučaja i na osnovu više pokazatelja, ali uglavnom može da traje 3, 6 i 12 meseci, ili doživotno. 

Do pojave novih lekova, u toj terapiji su isključivo korišćeni antagonisti vitamina K (varfarin, acenokumarol, fenprokumon i drugi), čiji je efekt neophodno kontrolisati proverom protrombinskog vremena (INR). Po postizanju njihovog odgovarajućeg efekta, primena heparina se prekida i terapija se nastavlja samo oralnim antikoagulansima, uz redovnu proveri INR-a. Postoje, međutim, novi lekovi iz te grupe koji su napravili pravu malu revoluciju u lečenju i profilaksi trombotskih pojava u organizmu. Reč je o non-vitamin K medikamentima koji deluju na određene konstituente koagulacione kaskade kao direktni inhibitori, umanjujući efikasnost celokupnog koagulacionog sistema. Takođe, njihovo delovanje nije varijabilno, te nije potrebno kontrolisati njihove efekte. 

Kliničke studije su pokazale da se neki od tih lekova, rivaroxaban i apixaban, pacijentima sa tromboembolijom pluća niskog i umerenog rizika mogu davati već od prvog dana. U beogradskoj Opštoj bolnici Bel Medic to je već primenjeno, po prvi put u Srbiji, i nekolicina pacijenata je, prema rečima dr Čvorovića, od tromboembolije pluća uspešno izlečena „bez igle“, isključivo tabletama. 

U slučajevima kontraindikovane antikoagulantne terapije mogu da se primene i mehaničke metode profilakse - kava filteri, koji se ubacuju u venu kavu i sprečavaju da tromb uđe u cirkulaciju.

Mere prevencije

Pored izbegavanja univerzalnih faktora rizika kao što su pušenje i gojaznost, preveniranje tromboembolije pluća pre svega treba da podrazumeva izbegavanje faktora rizika za formiranja ugrušaka u krvnim sudovima nogu, ističe dr Čvorović. Dovoljni su umerena fizička aktivnost i redovno kretanje, uz izbegavanje dugog sedenja ili ležanja. Dugotrajno mirovanje tokom putovanja jedan je od faktora rizika za tromboemoliju pluća i kod potpuno zdravih osoba, pa na dugim putovanjima treba češće ustajati ili raditi vežbe, fleksije stopala, i slično. U vezi s tim je, dodaje dr Čvorović, uočen “sindrom ekonomske klase“, kojim je opisan zanimljiv statistički podatak da su plućnom tromboembolijom relativno često pogođeni putnici na interkontinentalnim avionskim letovima, a posebno oni koji sede do prozora. Štaviše, statistika je u toj grupi uočila Japanke, žene koje su i kulturološki stidljive i imaju običajnu naviku smernog mirovanja. Takođe je i jedna 

četvorogodišnja američka studija pokazala da su, među oko 4.000 profesionalnih košarkaša u SAD, u tom periodu čak njih šestorica doživeli tromboemboliju pluća, i to baš u jeku takmičarske sezone kad su često putovali s kraja na kraj Sjedinjenih Država. Ova pojava objašnjena je uz pomoć podataka epidemiološke studije koja je otkrila da su osobe veće telesne visine, odnosno dužih nogu, podložnije plućnoj tromboemboliji od osoba nižeg rasta zato što vene dugih nogu imaju veću površinu i trpe veći hidrostatski pritisak. Poznat je i slučaj američke teniserke Serene Vilijams, koja je 2011. godine imala tromboemboliju pluća nakon što je povredila stopalo, a neposredno nakon saniranja povrede imala je dug avionski let.